Verzet tegen materiële controle keert zich tegen de zorgaanbieder

Verzet tegen materiële controle keert zich tegen de zorgaanbieder

De wet biedt zorgverzekeraars de mogelijkheid tot het verrichten van materiële controles (waaronder detailcontroles) en fraudeonderzoeken. Deze controles en onderzoeken zijn specifiek bedoeld om de (on)rechtmatigheid van de besteding van zorggelden te onderzoeken. Zorgaanbieders zijn wettelijk verplicht hieraan mee te werken. De controles zijn in de praktijk soms vergaand en de privacy van verzekerden is dan veelal in het geding. Zorgverzekeraars kunnen deze instrumenten daarom alleen onder strikte voorwaarden inzetten.

Het door een zorgverzekeraar gehanteerde controlemiddel moet in ieder geval voldoen aan de vereisten van noodzakelijkheid, proportionaliteit en subsidiariteit. De zorgverzekeraar draagt ter zake de bewijslast. De zorgverzekeraar dient vooraf schriftelijk (in een controleplan) aan een zorgaanbieder kenbaar te maken dat en waarom een dergelijk onderzoek plaatsvindt. Een en ander onder vermelding van de aanleiding tot het onderzoek, een risicoanalyse, de controledoelen en een plan van aanpak. De praktijk leert evenwel dat controleplannen van zorgverzekeraars lang niet altijd voldoen aan de eisen die de wet daaraan stelt. Het is daarom goed om dergelijke controleplannen inhoudelijk te (laten) beoordelen en daaraan niet zonder meer medewerking te verlenen. Uit een recente uitspraak van de rechtbank Den Haag blijkt echter dat zorgaanbieders moeten oppassen een (rechtmatige) controle niet te zeer te frustreren.

De uitspraak

In deze zaak kondigde zorgverzekeraar Zilveren Kruis aan over te gaan tot een dossiercontrole in het kader van een fraudeonderzoek. Aan de hand van meerdere fraudemeldingen van verzekerden startte Zilveren Kruis een ‘verzekerdenenquête’, die de vermeende fraude bevestigde. Daaropvolgend kondigde Zilveren Kruis in een uitgebreid controleplan aan dat het onderzoek van start zou gaan. Door discussie en weerstand van de betreffende zorgaanbieder werd de aangezegde dossiercontrole steeds verplaatst. Op enig moment was de maat vol en besloot Zilveren Kruis alle betalingen aan de zorgaanbieder op te schorten. Daarnaast deelde Zilveren Kruis aan de zorgaanbieder mede géén overeenkomst meer te sluiten voor 2018. Zilveren Kruis stelde dat de uitkomsten van de verzekerdenenquête, geanalyseerd en geëxtrapoleerd over de jaren 2014-2016, tot een vordering van maar liefst € 7.995.699,71 (die later nog met € 2 miljoen zou vermeerderen) zou leiden.

De zorgaanbieder besloot vervolgens een procedure aanhangig te maken waarin op grond van artikel 843a Rv inzage van de stukken die ten grondslag lagen aan de besluitvorming van Zilveren Kruis gevraagd werd. De zorgaanbieder motiveerde zijn vordering met de stelling dat inzage noodzakelijk was om zich fatsoenlijk te kunnen verweren tegen de vordering, de opschorting en de contractsweigering van Zilveren Kruis.

De voorzieningenrechter oordeelde allereerst dat de zorgaanbieder geen rechtmatig belang heeft bij het verkrijgen van de betreffende gegevens voor haar verweer tegen de vordering en de opschorting omdat op Zilveren Kruis ter zake van die vordering en opschorting de bewijslast rust:

“De bewijslast voor wat betreft voormelde vordering(en) en het beroep op opschorting rust op ZK cs. Zij dienen de gegrondheid van de vordering(en) en de bevoegdheid tot opschorting aan te tonen. TvO dient deze enkel (voldoende) gemotiveerd te betwisten. Vooralsnog valt niet in te zien waarom TvO daarvoor de beschikking dient te hebben over de gevorderde bescheiden. Dat TvO in staat is tegen een en ander gemotiveerd verweer te voeren is overigens wel duidelijk geworden in het onderhavige kort geding.”

De zorgaanbieder had volgens de voorzieningenrechter ook geen rechtmatig belang bij het verkrijgen van de gegevens voor haar verweer tegen de contractweigering, nu de zorgaanbieder kennelijk – al vóór de weigering door Zilveren Kruis – besloten had de zorgverlening ex de Zvw en de Wlz te beëindigen.

De voorzieningenrechter wees de vorderingen van de zorgaanbieder derhalve af.

Zilveren Kruis maakte van de gelegenheid gebruik om in de door de zorgaanbieder gestarte rechtszaak een reconventionele vordering in te stellen waarmee zij de volledige en optimale medewerking aan de detailcontrole vorderde. De stelling van de zorgaanbieder dat de conclusies uit de verzekerdenenquête van Zilveren Kruis ondeugdelijk waren, kon de zorgaanbieder niet baten, nu de zorgaanbieder deze stelling volgens de rechter niet nader had onderbouwd. De rechtbank wees de tegenvordering van Zilveren Kruis toe en beval de zorgaanbieder medewerking te verlenen aan het onderzoek, op straffe van een dwangsom van niet minder dan € 50.000,- per dag tot maximaal € 5.000.000,-.

Conclusie

De uitspraak laat vooral zien dat de zorgaanbieder voorzichtig moet zijn met het te zeer frustreren van een (rechtmatig) controle. De opstelling van de zorgaanbieder bij de controle lijkt – als men tussen de regels doorleest – van invloed te zijn geweest op de uitkomst. De voorzieningenrechter lijkt niet erg welwillend te zijn geweest ten opzichte van de zorgaanbieder. Mogelijk zou de voorzieningenrechter overigens anders hebben geoordeeld indien de zorgaanbieder zich expliciet op het standpunt zou hebben gesteld dat inzage in de gevraagde stukken noodzakelijk was om te kunnen beoordelen of er überhaupt medewerking aan het onderzoek verleend zou moeten worden. Het is voorstelbaar dat de voorzieningenrechter zou hebben geoordeeld dat wél een rechtmatig belang bestaat bij het verkrijgen van de gegevens voor dit specifieke doel.

 

  • LinkedIn
  • Facebook
  • Twitter
  • Google Plus
  • del.icio.us
  • email
  • PDF
Naar boven scrollen