Extrapolatie onderzoeksresultaten formele of materiële controle niet snel toegestaan

Extrapolatie onderzoeksresultaten formele of materiële controle niet snel toegestaan

Bij een formele of materiële controle plegen zorgverzekeraars nogal eens over te gaan tot extrapolatie van de onderzoeksresultaten. De onderzoeksresultaten die betrekking hebben op enkele dossiers (steekproef) worden dan geëxtrapoleerd over meerdere dossiers, hetgeen tot gevolg heeft dat het onderzoek een veel ruimere strekking krijgt dan louter op basis van de onderzochte dossiers verwacht zou worden. Dit kan resulteren in zeer forse claims van zorgverzekeraars.

Zorgaanbieders dienen zich te realiseren dat een dergelijke vorm van extrapolatie niet zomaar toegestaan is, zoals onder andere bleek een uitspraak van de rechtbank Midden-Nederland d.d. 27 mei 2015. In deze uitspraak verwees de rechtbank naar een uitspraak van de Commissie voor de Rechtspraak ziekenfondsen van 29 april 1987 (RZA 1988/98) waarin de volgende voorwaarden geformuleerd zijn om eenzijdig (dus zonder instemming van de zorgaanbieder) tot extrapolatie over te gaan:

  1. steekproef dient zowel in absolute als in relatieve zin van voldoende omvang te zijn om een voldoende betrouwbaar beeld van het declaratiepatroon te geven;
  2. de steekproef dient a-select te zijn en de gevolgde procedure bij het nemen van de steekproef dient inzichtelijk te worden gemaakt;
  3. de steekproef dient ook in de tijd gezien representatief te zijn voor de periode, waarover extrapolatie plaatsvindt;
  4. extrapolatie dient uitsluitend per soort gedeclareerde verrichting plaats te vinden naar het totale declaratiebedrag voor die specifieke verrichting over de periode, waarvoor de steekproef representatief kan worden geacht;
  5. bij de extrapolatie van een steekproefresultaat zal een zekere onbetrouwbaarheidsmarge in acht dienen te worden genomen, waarvan de bandbreedte groter zal moeten zijn naarmate de steekproef relatief van geringer omvang was.

Hoewel de vraag opgeworpen kan worden of extrapolatie überhaupt aanvaardbaar is (tegen extrapolatie bestaan verschillende fundamentele civielrechtelijke en bewijsrechtelijke bezwaren; deze zijn niet allemaal aan de orde gekomen in genoemde uitspraak van de rechtbank Midden-Nederland) blijkt uit deze voorwaarden dat in ieder geval (zeer) hoge drempels bestaan voor extrapolatie. In genoemde uitspraak van de rechtbank Midden-Nederland werd dan ook geoordeeld dat géén ruimte bestond voor de door Achmea gewenste extrapolatie. Deze voldeed niet aan de hiervoor genoemde voorwaarden.

Er zijn inmiddels meerdere kritische uitspraken bekend. Zorgaanbieders die geconfronteerd worden met een extrapolatie doen er dan ook verstandig aan niet (zonder meer) akkoord te gaan met een extrapolatie.

 

 

  • LinkedIn
  • Facebook
  • Twitter
  • Google Plus
  • del.icio.us
  • email
  • PDF
Naar boven scrollen