NZa beboet St. Antonius Ziekenhuis met 2,5 miljoen

NZa beboet St. Antonius Ziekenhuis met 2,5 miljoen

De Nederlandse Zorg Autoriteit (NZa) heeft het St. Antonius Ziekenhuis (Utrecht/Nieuwegein) op 11 februari 2014 een bestuurlijke boete van 2,5 miljoen euro opgelegd vanwege het onterecht en onjuist declareren van ziekenhuiszorg in de periode 1 januari 2008 tot en met 31 december 2012. Grondslag voor de boete is artikel 85 in combinatie met artikel 35 van de Wet marktordening gezondheidszorg (Wmg).

Achtergrond
De NZa beschouwt zichzelf als ‘marktmeester’ in de zorg. Zij is onder meer verantwoordelijk voor markttoezicht, marktontwikkeling en tarief- en prestatieregulering op het terrein van de gezondheidszorg (art. 16 Wmg). In het kader van de tarief- en prestatieregulering legt de NZa in zogenaamde tariefbeschikkingen vast welk tarief voor welke zorgprestaties in rekening mag worden gebracht door zorgaanbieders (art. 50 Wmg). Zij kleurt deze tariefbeschikkingen nader in met beleidsregels. Deze beleidsregels bevatten concrete normen voor de prestaties en de tarieven. Artikel 35 Wmg verbiedt de zorgaanbieder om in strijd te handelen met het tarief- en prestatiebeleid van de NZa. Van strijdigheid is bijvoorbeeld sprake als de zorgaanbieder een ander tarief in rekening brengt dan dat door de NZa is vastgesteld of wanneer de zorgaanbieder een declaratie indient voor zorg waarvoor de NZa geen prestatiebeschrijving heeft vastgesteld. Bij overtreding van artikel 35 Wmg kan de NZa op grond van artikel 85 Wmg een bestuurlijke boete opleggen.

Feiten
Op 15 april 2013 heeft de NZa een onaangekondigd bedrijfsbezoek gebracht aan het St. Antonius Ziekenhuis. Dit gebeurde naar aanleiding van signalen dat er op een onjuiste wijze ziekenhuiszorg werd gedeclareerd. Er zouden onregelmatigheden zijn bij het registreren en declareren van oorsmeerbehandelingen en behandelingen op de spoedeisende hulp. Tijdens het bedrijfsbezoek, dat tot 17 april 2013 heeft geduurd, ontstond bij de NZa het vermoeden dat de onregelmatigheden zich uitstrekten tot meer behandelingen. Naar aanleiding van het bedrijfsbezoek heeft het ziekenhuis besloten om een ziekenhuisbreed intern onderzoek te laten uitvoeren. Het doel hiervan was om alle onregelmatigheden vast te stellen en te beëindigen. Het onderzoek is uitgevoerd door een externe onafhankelijke onderzoekscommissie. De commissie kwam tot de slotsom dat er voor diverse behandelingen onjuiste declaraties waren gedaan. Het ziekenhuis heeft de (meeste) bevindingen van de commissie onderschreven en het onderzoeksrapport van de commissie vervolgens ook aan de NZa ter beschikking gesteld. De NZa heeft de conclusies uit het rapport voldoende aannemelijk geacht.

Overtreding
Op basis van het feitenonderzoek was volgens de NZa vast komen te staan dat het ziekenhuis onjuiste declaraties in rekening had gebracht bij verschillende DBC’s. De afkorting DBC staat voor ‘diagnosebehandelcombinatie’. Dit is het totale traject van de diagnose die de zorgverlener stelt tot en met de (eventuele) behandeling die daaruit volgt. Zorgaanbieders declareren de door hen verleende zorg op basis van DBC’s bij de zorgverzekeraars.

Na de vaststelling van de feiten moest de NZa beoordelen of het ziekenhuis artikel 35 Wmg had overtreden. Zij komt tot de conclusie dat dit het geval is:

“Het Antonius Ziekenhuis heeft tarieven in rekening gebracht die niet overeenkomen met het tarief dat voor de betrokken prestatie is vastgesteld, dan wel die niet liggen binnen de voor die prestatie vastgestelde tariefruimte, dan wel voor prestaties waarvoor geen prestatieomschrijving is vastgesteld, dan wel voor prestaties waarvoor een andere prestatieomschrijving is vastgesteld, dan wel op een wijze anders dan overeenkomstig de Wmg is vastgesteld. Hiermee heeft het Antonius Ziekenhuis artikel 35 Wmg overtreden.”
(citaat overgenomen uit het Boetebesluit van de NZa d.d. 11 februari 2014, p. 16)

De NZa concludeert vervolgens dat er met de overtreding van artikel 35 Wmg in totaal een bedrag van € 24,6 miljoen gemoeid is. Dit is 1,2% van de totale omzet van het St. Antonius Ziekenhuis over de jaren 2008-2012.

Boete
Zoals eerder opgemerkt, kan de NZa schending van artikel 35 Wmg bestraffen door het opleggen van een bestuurlijke boete aan de overtreder (art. 85 Wmg). Deze boete bedraagt     ten hoogste € 500.000,– voor een afzonderlijke overtreding of, indien de overtreding een hoger bedrag beslaat, ten hoogste tien procent van de (netto)omzet van de beboete onderneming. Bij de vaststelling van de hoogte van de boete houdt de NZa rekening met diverse factoren. Van belang zijn onder meer de ernst, duur en frequentie van de overtredingen en de mate waarin de overtredingen aan de overtreder kunnen worden verweten. Verder houdt de NZa rekening met de omstandigheden waaronder de overtredingen zijn gepleegd. Voor de bepaling van de hoogte van de boete doorloopt de NZa een stappenplan. Hierna worden de verschillende stappen kort toegelicht.

Stap 1: ernst van de overtreding in abstracto
De overtredingen op grond van de Wmg zijn ingedeeld in zeer zware, zware en minder zware overtredingen. De NZa is van oordeel dat overtreding van artikel 35 Wmg als zeer zware overtreding kan worden aangemerkt. Zij overweegt daartoe dat overtreding van artikel 35 Wmg direct het financiële belang van de consument schaadt en dat schending van dit artikel op grond van artikel 1 lid 2 van de Wet Economische Delicten ook een strafbaar feit oplevert.

Op basis van de indeling in een van de categorieën, in dit geval dus ‘zeer zwaar’, stelt de NZa vervolgens een boetegrondslag vast. Deze wordt uitgedrukt als percentage van de netto-omzet van de overtreder in het laatst afgesloten boekjaar. Bij zeer zware overtredingen gaat de NZa uit van een percentage van 5%. De netto-omzet van het St. Antonius Ziekenhuis in 2012 bedroeg € 399.517.000,–. De boetegrondslag wordt daarmee € 19.975.000,–.

Stap 2: ernst van de overtreding in concreto
Nadat zij de ernst van de overtreding in abstracto heeft vastgesteld, gaat de NZa over op een beoordeling in concreto. Zij betrekt daarbij de concrete omstandigheden van het geval. De NZa acht van groot belang dat het ziekenhuis en de medisch specialisten als gevolg van de overtredingen voordeel hebben genoten dat onrechtmatig is verkregen. Dit heeft meerdere nadelige gevolgen. Zo gaat het genoten voordeel ten koste van een efficiënte besteding van de zorgmiddelen en zouden de zorgpremies onnodig kunnen stijgen als gevolg van de vergoeding van onterechte zorgkosten. De NZa is verder van oordeel dat het ziekenhuis verwijtbaar heeft gehandeld, onder meer omdat er onvoldoende controle was op de declaraties.

Stap 3: boeteverhogende en/of boeteverlagende omstandigheden
Volgens de NZa is er in deze zaak sprake van een aantal omstandigheden die boeteverlagend werken. Zo hecht de NZa waarde aan het feit dat het ziekenhuis vanaf het begin heeft meegewerkt aan het onderzoek. Zij heeft zelf besloten om een externe commissie onderzoek te laten doen en zij heeft de uitkomsten van dit onderzoek direct met de NZa gedeeld. Boeteverlagend is volgens de NZa verder dat het ziekenhuis al vóór het NZa-onderzoek gestart was met het verbeteren van de registratie en declaratie van zorg en dat het ziekenhuis inmiddels ook de interne controle heeft aangescherpt. Tot slot speelt volgens de NZa een rol dat het ziekenhuis zich bereid heeft verklaard om het volledige bedrag aan onrechtmatige declaraties aan de zorgverzekeraars terug te betalen.

Besluit
Gelet op de ernst en omvang van de overtredingen, de verwijtbaarheid en de boeteverlagende omstandigheden komt de NZa tot de slotsom dat een boete van € 2,5 miljoen in dit geval passend is. Dit bedrag wijkt – in positieve zin voor het St. Antonius –  aanzienlijk af van de boetegrondslag van ruim 19 miljoen waar de NZa van uitging (zie onder ‘stap 1’). Uit het boetebesluit blijkt overigens niet concreet waarom nu juist 2,5 miljoen (en niet bijvoorbeeld 3, 4 of 5 miljoen) volgens de NZa een aangewezen bedrag is. Dat is op zichzelf ook niet vreemd, omdat artikel 85 Wmg de NZa alle vrijheid geeft om zelf een redelijk boetebedrag vast te stellen.

Bij een bestuurlijke boete blijft het echter niet. De NZa vindt het ook wenselijk om haar boetebesluit te publiceren. Daarmee beoogt zij consumenten en zorgverzekeraars te waarschuwen voor dergelijke overtredingen en tevens een signaal af te geven richting het St. Antonius Ziekenhuis en potentiële andere overtreders. De privacy van het ziekenhuis moet hiervoor wijken, aldus de NZa.

Tot slot
Met dit besluit laat de NZa zien dat zij haar rol van ‘marktmeester’ serieus neemt en niet te beroerd is om ook daadwerkelijk forse sancties op te leggen. Overtredingen worden aangepakt en (kunnen) leiden tot serieuze sancties. De NZa benadrukt het belang van een goede registratie en een juiste declaraties van DBC’s. Het ligt op de weg van zorgaanbieders om bij zichzelf te rade te gaan of alles volgens de spelregels (van de Wmg) verloopt. Op een boete van 2,5 miljoen zit immers geen enkele zorgverlener te wachten. Dat geld kan in zorgland zonder meer beter besteed worden.

mr. drs. Steef Verheijen is advocaat op de sectie Gezondheidszorg

  • LinkedIn
  • Facebook
  • Twitter
  • Google Plus
  • del.icio.us
  • email
  • PDF
Naar boven scrollen